紧密型县域医共体建设是落实“以基层为重点”的新时代党的卫生与健康工作方针的重要手段，也是强化新时期初级卫生保健“三大法宝”的重要举措。

在推进紧密型县域医共体建设中，如何有效促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，发展壮大医疗卫生人员队伍，把工作重点落到农村和社区；如何在织密县域医疗卫生服务网络的同时，落实基层医疗卫生机构的功能定位，发挥健康“守门人”作用，全面落实“以基层为重点”，是决策者、实践者和研究者均应关注的重点。

笔者基于2020年以来紧密型县域医共体建设试点监测数据分析、各地政策和实践研究，结合对于国家卫生健康委等10部门印发的《关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见》（以下简称《指导意见》）的理解，提出以紧密型县域医共体建设为抓手推进“以基层为重点”的一些建议。

发挥基层特点

完善优势互补的县域服务网络

第一，构建合纵连横的县域医疗卫生人才网络。

经过多年建设，基层医疗卫生机构在坚持功能定位的基础上，充分发挥全科医生、家庭医生优势，努力做好基本医疗服务、基本公共卫生服务和家庭医生签约服务，不断强化基层医疗卫生人员“守门人”的作用。

在紧密型县域医共体建设中，应促进全科与专科优势互补，构建合纵连横的县域医疗卫生人才网络。一方面，建立牵头医院与基层医疗卫生机构的人才共建机制，提升基层特别是乡镇卫生院的专科服务能力，构建县乡村纵向联合的人才网络。建立不同类型机构间的分工协作机制，促进运营、后勤、信息等的统一管理以及影像、心电、检查检验等的资源共享，推动不同级别医疗卫生机构人才的横向连接与合理流动。另一方面，以牵头医院为桥梁，通过医联体、远程协作网、专科联盟等形式，将县域内医疗卫生人员与县域外公立医院、区域医疗中心、国家医学中心专家有效联系起来，为基层医疗卫生机构和医共体提供专业、健全的专家网络支持。

第二，构建互联互通的县域医疗卫生信息网络。

自2009年我国全面启动基本公共卫生服务项目以来，各地均将“居民电子健康档案建档率”列为项目考核的重要评价指标。目前，许多地方的居民电子健康档案建档率都达90%以上，基层医疗卫生机构已经积累了海量的需方健康信息。

在紧密型县域医共体建设中，应有效发挥基层医疗卫生人员信息“守门人”的作用，以居民电子健康档案为基础构建起县域医疗卫生信息网络。一方面，加快推动县域内全民健康信息平台建设，促进医共体内和医共体间的人口数据、居民电子健康档案、电子病历等的互联互通，促进县域医疗卫生机构和公共卫生机构间的互通共享，为县域内医疗卫生服务、健康管理服务提供畅通的信息化通道与支撑。另一方面，加快推动居民和患者分级分类管理，促进县域内各级医疗卫生机构全面掌握居民和患者的健康状况和健康数据，实时更新健康管理和医疗服务信息，实现县域内居民和患者分级分类的片区责任化管理。

第三，强化基层医疗卫生机构的支点作用。

基层医疗卫生机构是基本医疗服务、基本公共卫生服务的双重网底，是各条线工作的落脚点，是守护居民健康的第一道防线。

在紧密型县域医共体建设中，应充分发挥基层医疗卫生机构贴近居民、根植基层的优势，强化其作为连接居民与县域内外医疗卫生服务的支点作用。一方面，借助牵头医院的专科优势，带动基层医疗服务能力提升，并借此拓展家庭医生签约服务范围、推动医防融合，提升与居民和患者的黏性。另一方面，加强基层为不同类别居民和患者提供信息支持的能力，为其在医共体内外获得医疗卫生资源、医保支持政策、医药服务信息和相关社会支持等提供全方位的引导。

以重点慢性病为切入点

打造整合型一体化的县域服务模式

第一，加快推进基层服务流程改造，为整合型一体化的慢性病管理服务提供入口。

针对部分基层医疗卫生机构慢性病诊疗水平较低、临床指南依从性不足和患者自我管理参与不够等问题，浙江、山东等地对基层医疗卫生机构开展了服务流程改造。通过建设“慢性病一体化门诊”，制定慢性病诊疗管理指标清单（以基本公共卫生服务项目规范和慢性病防治管理指南为标准），将慢性病“筛查—评估—干预—治疗—康复”各个服务环节整合在一起。

紧密型县域医共体建设为进一步推动基层医疗卫生机构与上级医疗机构慢性病分级分类管理提供了体系基础。建议推广典型地区基层服务流程改造经验，打造基层“筛查—评估—干预—治疗—康复”一体化服务与县域内不同级别医疗卫生机构“分级分类分色分片网格化管理”的慢性病医防融合服务模式。

第二，加强县域内基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构和牵头医院在慢性病管理中的分工协作。

针对目前慢性病管理实际情况，在建设紧密型医共体建设的过程中，建议推动专业公共卫生机构参与医共体建设，发挥业务指导作用，强化慢性病危险因素干预和筛查，推动实现早发现、早诊断、早治疗。加强县域慢性病管理中心与基层慢病管理单元/慢病科的协作联系，推动全科—专科联合签约服务、多机构多学科人员参与签约，落实牵头医院对签约居民提供转诊绿色通道、预留专家号源和床位等措施，提升慢性病患者获得感与满意度。加强基层医疗卫生机构卒中单元、胸痛单元建设，通过远程影像、远程心电或者心电一张网等措施，促进基层医疗卫生机构与县域卒中中心、胸痛中心的有效连接，形成黄金时间内的有效急诊急救通道，有效降低县域内重大慢性病的早死率。

第三，关注县域药品目录和采购配送的统一，为基层慢性病管理提供药物保障。

《指导意见》强调，加强药品耗材管理，实行统一用药目录、统一采购配送；畅通上下用药衔接，实现处方自由流动；鼓励依托紧密型县域医共体建设县域中心药房，建立缺药登记和配送制度；鼓励依托县级中医医院建立中药饮片供应中心、中药制剂中心和共享中药房。

上述政策措施的核心目的在于解决基层医疗卫生机构的用药问题，特别要满足慢性病患者的用药需求。在推进紧密型县域医共体建设中，建议加强不同部门之间的政策协调，推动县域药品目录和采购配送的统一，为基层慢性病管理提供药物保障。

根据人口经济社会发展趋势

统筹县域内外医疗卫生服务均衡发展

近40年来，我国人口流动高度活跃，呈现从农村向城市流动、县域内村镇向县城或者较发达乡镇流动的态势。笔者调研走访发现，在部分县城，县域内人口外流趋势明显，多数农村居民已在县城或者较发达乡镇购置楼房。

紧密型县域医共体建设要紧密结合当地人口流动和经济社会发展趋势，顺势而为，统筹城乡发展，满足居民多层次的医疗卫生服务需求。

第一，统筹县域内医疗卫生服务供给。

针对农村人口向县城或者较发达乡镇集中的趋势，建议加强城区社区卫生服务机构建设、乡镇县域医疗次中心建设；在服务半径较大的农村地区，持续加强乡镇卫生院基础设施建设与专科能力建设；推动人力资源下沉，促进上下级医务人员合理流动，满足人口聚集地区基本医疗卫生服务需求。

针对农村地区留守重点人群较多的现状，建议加强乡村一体化建设，确保高质量基本医疗卫生服务村级全覆盖。重视乡村医生队伍建设，通过纳入编制、乡镇卫生院聘用制管理等，稳定队伍，提高服务能力。对于尚未设置基层医疗卫生机构的移民搬迁安置点或者不适宜配置固定乡村医生的地区，牵头医院要根据县级卫生健康行政部门安排采取巡诊服务、派驻服务、邻（联）村卫生室延伸服务等方式，实现农村医疗卫生服务全覆盖。此外，根据《指导意见》要求，增设农村地区适宜卫生服务项目，尤其是针对老年人、妇女儿童、残疾人等提供的签约服务、上门服务、巡诊服务等；落实“互联网+”医疗服务价格政策，完善价格动态调整机制。

第二，统筹县域内外医疗卫生服务发展。

针对农村人口大规模向县域外流动的现状，建议加强县域内外信息沟通，在参保人员信息登记、就医需求变化等方面进行精细化分析和管理，统筹县域内外医疗卫生服务发展，满足流动人口异地就医和医保报销需求，促进流动人口县域内外服务衔接。加强城市社区卫生服务体系建设，满足城市化进程中流入人口的基本医疗卫生服务和公共卫生服务需求。加强医疗和医保部门协同，制定有效识别流动人口与自由就医人口的办法，控制逆分级诊疗政策的不合理择医行为，促进医疗卫生资源有效利用。

以“四个下沉”为重点

形成“以基层为重点”的监测评价指标体系

第一，建立紧密型县域医共体建设监测评价指标体系，做实“四个下沉”效果。

紧密型县域医共体建设体现“以基层为重点”理念，主要是推动人员、技术、服务、管理等资源的有效下沉。建议发挥监测评价“指挥棒”的作用，在紧密型县域医共体建设监测评价中设置“四个下沉”具体指标，促进地方政府、医共体和各级医疗卫生机构改变行为，有效引导县域资源下沉基层。具体包括，提高反映服务和资金下沉的指标权重，包括县域内基层医疗卫生机构门急诊人次占比、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等；增设反映技术下沉的指标，包括县域内信息化建设指标、远程影像与远程心电系统运行指标等。

第二，抓住“人员下沉”这一牛鼻子，织牢合纵连横的县域医疗卫生人才网络。

推动“以基层为重点”的建设，人员下沉是关键。在紧密型县域医共体建设监测评价中要增设人员下沉的指标，推动更多具有中级及以上职称的医师长期驻守基层坐诊、带教，满足居民多元化服务需求。同时，要加强监测，对下沉人员资质、下沉时间和考核激励作出明确要求，确保人员下沉落实、见效。各地可因地制宜借鉴新疆等地探索的“科包院”做法，推动牵头医院管理、医学专家下沉基层，加强乡镇卫生院专科能力建设，持续提升基层医疗服务能力。

第三，提高监测评价数据的可得性和准确性，将“强基层”指标纳入相关年报常规统计范围。

县域内住院人次占比、县域内基层医疗卫生机构门急诊人次占比、医保基金县域内支出率、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等指标，在“强基层”中具有较好的引导作用。

但这些指标的分子和分母数据来源不同，需要医保部门、卫生健康行政部门和牵头医院协作，才能完成准确的统计和计算。因此，建议提高相关部门对于监测评价工作的重视程度，加强部门协作，提高数据的可得性和准确性。同时，可将这些具有“强基层”特点的指标不断固化，并作为卫生健康部门、医保部门制作年报的常规统计资料，持续推动紧密型县域医共体建设、助力落实“以基层为重点”的新时代党的卫生与健康工作方针。

文：国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员 张艳春

编辑：宁艳阳

审核：孔令敏

制作：中小卫3号

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